BẢO HIỂM Y TẾ: KHÁM CHỮA BỆNH TRÁI TUYẾN VẪN ĐƯỢC CHI TRẢ NHƯ ĐÚNG TUYẾN

Một số trường hợp, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh như đúng tuyến.

Hiện tại không có định nghĩa về việc khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến. Tuy nhiên, căn cứ theo quy định về việc xác định KCB đúng tuyến (tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP) thì có thể hiểu KCB BHYT trái tuyến là các trường hợp không thuộc KCB BHYT đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản pháp lý liên quan khác.

Các trường hợp KCB BHYT trái tuyến bao gồm các trường hợp như:

• Đăng ký cơ sở KCB BHYT ban đầu tại huyện hoặc tỉnh này nhưng tự ý đi KCB BHYT tại huyện hoặc tỉnh khác.

• Đến KCB tại bệnh viện trung ương.

• Chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ.

Khi người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh với tỷ lệ thấp hơn các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến, chuyển tuyến đúng quy định.

Tuy nhiên, theo Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, có nhiều trường hợp người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Thứ nhất là người tham gia BHYT điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Thứ hai là người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

Thứ ba là người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Thứ tư là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện hoặc điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

Không phải ai cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú

Như đã đề cập ở trên, người có thẻ BHYT tự đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như trường hợp đúng tuyến. Nếu có thẻ BHYT tự đi khám ngoại trú (không nhập viện) thì Quỹ BHYT sẽ không hỗ trợ chi trả mà người bệnh phải tự mình thanh toán chi phí KCB.

Hiện nay, mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 như sau:

- 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

- 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

Theo đó, từ ngày 01/01/2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:

- Đối tượng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;

- Đối tượng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;

- Đối tượng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.

Vì vậy, không phải ai cũng cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình.